一、强化政治引领

1.坚持把政治建设摆在首位。坚持把学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，坚定不移在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，更加深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚定不移执行党的政治路线，将党中央国务院、省委省政府及市委市政府要求部署贯彻落实到医疗保障各项工作之中，严格遵守党的政治纪律和政治规矩，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。

2.抓实抓好思想建设。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，严格落实“第一议题”制度，深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。持续深入学习宣传贯彻党的二十大精神，贯彻落实好理论中心组学习制度，组织更多主题鲜明、形式多样的学习宣传活动，强化“书香医保”建设。持续深化对党忠诚教育，巩固拓展党史学习教育成果。严格落实意识形态工作责任制，完善舆情发现、交办、研判、报告、处置、反馈机制，强化正面宣传引导，坚决守好意识形态“主阵地”。

3.全面加强纪律建设。坚持以严的基调强化正风肃纪，坚决落实党内政治生活要求和民主集中制，强化主体责任和“一岗双责”。锲而不舍落实中央八项规定精神，持续深化纠治“四风”，聚焦“两个维护”强化政治监督，定期开展廉政风险点排查，加强经常性纪律教育、警示教育，严格监督执纪问责，精准用好“四种形态”，将“清廉医保”建设向纵深推进，营造风清气正的政治生态。

4.夯实基层党组织建设。牢固树立大抓基层的鲜明导向，落实基层党建工作责任制，严格执行“三会一课”、组织生活会和民主评议党员等制度，积极开展“一月一课一片一实践”活动，持续深化“三表率一模范”机关创建。认真落实党支部工作条例，优化组织设置，加强标准化规范化建设和“四强”党支部建设，推动基层党组织全面进步全面过硬，推进党建与业务深度融合、相互促进、协调发展。

5.加强法治医保建设。深入学习习近平法治思想，深入推进法治政府建设。全面加强法治教育，落实干部职工学法用法考法制度，加强法治培训，不断提升法治意识、法治素养和依法行政水平。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障领域法律法规，强化权力监督，自觉运用法治思维和法治方式改进工作方法，创新工作思路，全力推动法治医保建设。

二、完善医疗保障待遇机制

6.建立健全待遇保障制度。严格执行待遇清单制度，全面完成“三重保障框架”外的制度清理规范。贯彻落实《湖南省职工基本医疗保险实施办法》和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》等政策文件，不断完善相应配套措施，强化政策宣传与督导检查，确保各项医疗保障待遇制度精准落实到位。按照国家、省统一部署，完善城乡居民医保门诊统筹，健全生育保险制度，稳步提升待遇保障水平。

7.促进多层次医疗保障有序衔接。有序衔接基本医保、大病保险、医疗救助，推进三重医疗保障“一站式”结算，持续提高保障能力和精准度。积极支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的惠民型商业补充医疗保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。开展长期护理保险调研与测算评估，按照省局安排，适时启动试点工作。

8.持续强化“两病”门诊用药保障。持续推进“两病”门诊用药保障专项行动国家级示范城市工作。与卫生健康部门联合开展摸底调查，排查纳入规范化管理的“两病”患者，实现应纳尽纳、不漏一人。加大“两病”门诊定点医药机构扩面力度，逐步将符合条件的零售药店纳入定点范围。完善待遇审核权限下放工作机制，实现“两病”患者在基层医疗机构申报、认定、购药“一站式”服务。

9.抓好医保助力乡村振兴战略实施。认真贯彻落实医疗救助政策，提高政策知晓率，健全与民政、乡村振兴、残联等部门信息共享、部门协同机制，强化高额医疗费用支出预警监测，确保监测对象等困难群众应保尽保、应助尽助，坚决守住医保领域不发生因病规模性返贫致贫底线。加强对困难群众住院医疗费用的监管，严格控制困难群众住院医疗费用结构，严控基本医保目录外费用占比。

10.深入推进全民参保。依托各级党委和政府，向群众充分展示政府补贴和医保惠民实效，探索有效提高参保率的工作机制，深入推进全民参保计划。聚焦新就业形态劳动者、学生儿童等重点人群，加大宣传动员力度，完善基本医保参保体系，实现法律和政策规定人员基本医保全覆盖，确保2023年全市常住人口参保率稳定在95%以上。

三、深化医药供给侧改革

11.常态化推进药品耗材集中带量采购。全面落实国、省药品耗材集采政策，积极参加省际联盟采购，持续扩大带量采购范围，实现全市参与集采药品通用名数累计超过480个，高值耗材累计超过12种。完善巩固医药集采管理运行和激励约束机制，加强督促检查，落实结余留用政策。严格落实药品耗材挂网采购规定和我省集采药品耗材配送管理办法，强化供应配送权责义务，做好药品耗材供应保障工作。推进我市普通耗材和检验试剂阳光挂网采购平台向省级招采子系统集中迁移，逐步实现全流程采购交易。

12.持续完善医疗服务价格管理。严格落实医疗服务价格重要事项报告制度，开展监测评估和调价跟踪监测，适时启动动态调整。加快新增医疗服务价格项目和特需医疗服务价格项目初审受理，支持中医传承创新技术、项目进入临床。全面落实我省公立医疗机构价格等级类别管理和床位费价格管理规定，积极指导公立医疗机构开展相关工作。

四、提升医药服务规范化水平

13.推进医保支付方式改革。全力推进DRG支付方式改革提质扩面，到2023年底，实现DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，病种覆盖率达到90%，医保基金预算覆盖率达到70%。探索推行DRG付费下中医医保支付方式改革与普通门诊按人头包干付费改革，促进恶性肿瘤门诊放化疗、日间手术、精神疾病等医保支付政策与DRG支付方式的衔接配套。

14.加强医药服务管理。全面落实2022年国家药品目录，及时落地新增谈判药品、双通道管理药品，指导医疗机构开展新增医疗服务价格项目、医疗机构制剂纳入医保等申报工作。制定医药机构医保纳入管理办法和定点医药机构考核办法，规范医保定点协议管理，加强两定机构协议管理。全面落实好“乙类乙管”后新冠感染医疗保障政策，继续做好新冠疫苗及接种费用保障工作，助推构建免疫屏障。

五、加大医保基金监管力度

15.健全医保基金监管机制。将安全规范作为医疗保障体系建设重要要求，开展基金监管安全规范年行动，建立医保基金监管免罚轻罚清单管理制度，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。建立举报线索工作台账，规范线索办理与奖励机制。加快建立基金监管信用体系，出台《郴州市医疗保障领域信用管理实施细则（试行）》，建立健全守信激励和失信惩戒机制。针对重点领域、重点对象，开展医保智能场景监控，探索制定适用DRG付费方式的智能监管规则，加强对重点病组的日常审核和监管，实现对骗保行为的精准打击。

16.强化医保基金常态化监管。持续开展宣传月活动，加强典型案例曝光，强化警示震慑，鼓励社会监督。组织开展自查自纠，将违规收费问题清单列入日常费用审核和检查管理重点。聚焦重点对象、重点药品耗材，组织开展打击欺诈骗保专项整治行动，积极配合开展“三医联动”专项整治行动。以检查检验、康复理疗及门诊慢特病等为重点领域，组织开展市内交叉检查，推进基金监管专项治理走深走实。根据网格化监管责任划分，对定点医药机构履行服务协议、执行医保相关政策与标准情况开展全面核查，实现日常稽核全覆盖。

六、优化医疗保障公共管理服务

17.深入推进医保信息化建设。积极配合省局做好医保信息平台二期项目建设，进一步优化平台功能。全面提升医保电子凭证激活率、结算率，大力推进医保电子凭证全流程应用，推动定点医疗机构全面开通医保移动支付、加快推进医保电子处方流转工作。

18.加快健全五级医保经办体系。拓宽医保服务网点覆盖面，扩充基层医保服务站点以及各具特色的延伸网点，推进医保经办服务高频事项下沉和基层医保代办服务工作，实现医保服务网络全覆盖、服务能力全提升。持续推进医保经办规范化建设专项行动，推动医保费用审核、异地就医、“双通道”管理等经办事项与操作流程的统一，促进医保经办服务事项标准化规范化。优化跨省及省内异地就医直接结算，实现二级以上定点医疗机构普通门诊异地直接结算，实现43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算，增强医保经办服务便捷度和可及性。

19.狠抓医保系统行风建设。加强医保部门内部管理与监督，常态化开展内控管理自查自纠，动态制定风险清单，健全风险处置机制。巩固行风建设成效，总结行风建设专项评价经验做法，扎实开展服务质量评价，完善细化评价指标和标准，加强质量评价结果应用。积极开展岗位练兵和比武竞赛，提升经办人员的业务专业化、政策熟练度、操作规范性。

20.推进湘赣边区域合作示范区建设。持续深化湘赣边各地医保经办服务合作，扩大医保“跨省通办”服务事项范围和跨省异地就医直接结算覆盖范围，推动湘赣边区域定点药店结算互通，提升湘赣边区域医保公共服务水平。