2022年郴州市打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”交叉检查工作方案

为贯彻落实国家和湖南省关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治及郴州市“清廉医保”专项监督检查工作部署，结合郴州市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作安排，决定开展全市集中整治“回头看”交叉检查工作，制定工作方案如下：

一、检查时间、对象和范围

（一）检查时间

2022年7月27日至8月6日。

（二）检查对象

1.各县市区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作协调机制（以下简称“集中整治工作协调机制”）。

2.各县市区医保经办机构。

3.定点医疗机构、定点药店（以下简称“两定机构”）每个县（市）区抽取2家医疗机构，1家零售药店。具体检查对象的确定以社会办医疗机构、基层医疗卫生机构（2020年3月至5月存在使用医保基金风险的基层医疗机名单）、医养结合医疗机构和专科医院（精神病类医疗机构、血透专科医疗机构）为主，结合平时投诉举报线索。原则上2021年集中整治交叉检查和2022年集中整治“回头看”大数据分析核查已抽查过的医疗机构不纳入本次检查范围。

（三）检查范围

两定机构2020年1月1日至2022年5月31日纳入基本医疗保险基金支付范围的医药服务行为和医药费用。

二、检查重点

（一）集中整治工作协调机制履责情况

政府及相关职能部门履行医保基金监管领导责任、主体责任及工作责任情况（查看会议纪要、印发文件资料、相关工作记录等，是否对标制定本地实施方案；相关工作进展是否符合整治步骤时间节点要求，是否存在工作进度滞后问题）；医保基金安全风险防控长效机制建设情况，问题整改情况（查看是否建立风险防控长效机制，有无相关文件资料）；全面核查问题列账是否全面，是否存在少报、瞒报问题，是否存在“形式整改”、“虚假整改”等整改不彻底、不到位问题等（重点检查2021年集中整治期间省级督导和市级督导、交叉检查发现的问题整改台账、佐证资料、整改情况和集中整治“回头看”问题清单整改台账、佐证资料等）。

（二）经办机构工作情况

1.医药费用审核支付及稽核情况。重点检查血液透析专科医疗机构医疗、精神专科医疗机构医疗费用申报、信息录入上传、费用审核、结算支付和日常监管等全流程风险隐患排查：医保支付政策落实是否规范，医疗费用审核流程是否流于形式，是否开展了对费用真实性、合规性、合理性的审核；日常稽核是否实质性开展，是否建立日常巡查制度，是否开展重点疑点病历的现场稽查等。

2.“两病”（高血压、糖尿病）用药审核及资金使用情况。是否将符合条件“两病”患者应纳尽纳，是否做到已审批备案“两病”患者用药应享尽享。

（三）定点医疗机构基金使用情况

1.重点专科：一是血液透析专科。重点检查血液透析诊疗服务管理是否规范。二是精神病专科。（1）虚构医疗服务项目以及医疗服务严重不足问题。（2）以医代“管”、以医代“养”问题。（3）违规收费与不规范诊疗问题。（4）既往信息线索排查。重点排查是否存在假病人、假病情、假资料等“三假”欺诈骗保问题。

2.基层医疗卫生机构“两病”用药。重点检查“两病”（高血压、糖尿病）用药审核、资金使用情况。

3.医疗机构“三假”问题。社会办医疗机构、基层医疗卫生机构、医养结合医疗机构重点检查是否存在“三假”问题。检查是否存在住院式体检、挂床住院；“小病大治”、“无病也治”等诱导住院、虚假诊疗情况。严厉查处虚假住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务等“三假”诈骗医保基金行为。（详见附件1）

（四）定点药店基金使用情况

重点检查特殊疾病门诊参保人员药品费用支付方面违规问题：是否存在将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品等费用串换成医保支付范围内的费用纳入医保结算；伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据骗取医疗保障基金支出；将非定点零售药店接入医疗保障信息系统结算等问题。严厉打击医保卡违规兑付现金，以及医保药品二次销售危害药品安全行为。（详见附件2）

三、检查方式

成立市级集中整治“回头看”交叉检查工作小组。统筹协调调度集中整治“回头看”交叉检查工作。

组  长：郴州市人民政府副秘书长           段外宾

副组长：郴州市医疗保障局党组书记、局长   柳  媚

成  员：郴州市中级人民法院、郴州市发展和改革委员会、郴州市公安局、郴州市民政局、郴州市司法局、郴州市财政局、郴州市人力资源和社会保障局、郴州市卫生健康委、郴州市审计局、郴州市税务局、郴州市市场监督管理局、郴州市市场监督管理局、郴州市银保监分局、中国人民银行郴州市中心支行的负责人。工作小组办公室设在郴州市医保局基金监管科，具体承担交叉检查工作的组织实施工作。

市集中整治工作协调机制办公室统筹组织集中整治协调机制各成员单位人员，组建11个交叉检查组，分组包干督导和检查工作。检查组成员原则上不少于12人（含联络员1名），每个交叉检查组设组长1名，由各组牵头单位的分管领导担任，实行组长负责制，全面负责包干区域督导、检查的组织实施工作。成员为组长所在单位工作人员1-2名（或组长所在单位工作人员1名，组中其他成员单位的工作人员1名），各县市区医保局分管基金监管的副局长1名，各县市区医保监管稽核人员（含财务人员）、第三方信息服务人员（市医保局通过购买服务方式安排远程协助）。各县市区本地联络员陪同检查（分组情况见附件）。

郴州市纪委监委“清廉医保”专班安排监督员，监督此次交叉检查全过程。

四、工作安排

（一）检查前准备（7月26前）。7月10日前确定检查对象，明确督导小组、检查小组，配备第三方人员，建立工作联络群。7月10日至24日，调取数据，第三方服务公司开展大数据分析，出具检前报告。7月26日前召开检前培训会议。各检查小组制定检查方案（集中整治办、经办机构、两定机构），明确人员分工，签订保密协议，布置相关工作。

（二）现场检查（7月27日至8月5日）。赴集中整治工作协调机制办公室、经办机构、医药机构现场检查。递交检查通知单，开展现场检查，并现场完成复核工作。

（三）检查结果交办（8月6日）。8月6日前各交叉检查组出具检查报告和问题清单（相关表格另行下发）。检查报告和问题清单纸质版及相关佐证资料移交给当地集中整治工作协调机制办公室。同时将检查报告和问题清单电子版上报工作小组办公室（联系人：丛丽娜，联系电话：13607358643，电子邮箱：czybjjjjgk@163.com）。

（四）结果处理（8月20日前）。各辖区医保部门按照网格化管理原则，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、医疗服务协议等有关条款对违规问题处理到位。

五、工作要求

（一）提高思想认识。本次交叉检查是全市集中整治“回头看”工作中的重要内容，直接关系全市集中整治“回头看”工作成效。各检查组要高度重视，精心组织，科学制定检查方案，确保检查方案的可执行性，分解落实组员工作任务，加强协调配合，确保行动取得实效。各检查人员随身携带笔记本电脑，录音笔、执法记录仪等执法检查设备。

（二）规范检查程序。严格遵循《湖南省医疗保障基金监管飞行检查规程》等有关规定，规范相关检查工作程序，原则上现场检查要完成问题复核工作，做到检查的问题定性准确、事实清楚、证据确凿、相关佐证资料详实，证据链完整。检查报告所述违法违规问题性质明确，引用条款准确，违规费用金额准确，并具体到人次。检查结果需检查组成员与被检单位双方签字认可，确保检查过程客观公正，程序严谨。

（三）严肃检查纪律。严格遵守中央八项规定与廉洁自律；严格遵守保密制度，对确定的被检查对象、检查时间、检查结果、未正式公布的处理意见要严格保密，对被检查者的相关情况、患者的个人隐私要严格保密。检查人员要服从组长安排，不允许单独行动，特殊原因外出需向组长请假报告。检查期间严格落实《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》的相关规定。各检查组人员往返及现场检查期间的费用，由各单位按差旅费用解决。

（四）严格后续处理。根据属地管理责任划分，严格做好检查发现问题的后续处理工作。对查实的医保违法违规问题，要根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及服务协议严肃处理。要组织定点医疗机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要组织全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。

 

附件：1.定点医疗机构交叉检查清单

2.定点零售药店交叉检查清单

3.交叉检查分组表

 

 

郴州市打击欺诈骗保套保挪用贪占医保

基金集中整治工作协调机制办公室  

（郴州市医疗保障局代章）    

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文档附件：

附件1.定点医疗机构交叉检查清单.docx

附件2.定点零售药店交叉检查清单.docx

附件3.交叉检查分组表.docx