各县市区医疗保障局：

　　根据《郴州市医保领域违法违规问题五医联动集中整治工作实施方案》《郴州市医疗保障局 郴州市人民检察院 郴州市公安局  郴州市财政局 郴州市卫生健康委员会关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治行动方案》的工作部署，结合我市2023年医保基金监管工作安排，决定在全市范围开展打击欺诈骗保集中整治交叉检查行动，现就有关事项通知如下：

　　一、检查时间、对象和范围

　　（一）检查时间

　　2023年9月1日至2023年10月31日。

　　（二）检查对象

　　1.定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”），名单根据国家局下发的问题线索、国家公共信用综合评价结果和2022年两定机构考核结果确定。每个县市区抽查4家两定机构（公立医疗机构2家、民营医院1家、零售药店1家，名单另行下发检查组）。

　　2.全市各级医保经办机构。

　　（三）检查范围

　　1.两定机构原则上确定为2021年5月1日—2023年5月31日纳入医保基金支付范围的医疗服务行为与医疗费用。

　　2.医保经办机构2021年5月1日—2023年5月31日期间执行相关法律法规、内控制度落实、医保费用结算支付、审核、稽核等情况。

　　二、检查重点内容

　　（一）针对定点医疗机构检查。重点对医学影像检查、临床检验、康复三个领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行检查。包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，落实省医保局下发的2批收费问题清单整改情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等（详见附件1、附件2）。

　　（二）针对定点零售药店检查。包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算、医保药品倒卖等行为（详见附件1）。

　　（三）针对医保经办机构检查。包括医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况，DRG付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等（详见附件3）。

　　三、检查安排

　　（一）组织方式

　　以县市区为单位组建11个现场检查组进行异地交叉检查，检查小组施行组长负责制，组长由各县市区分管基金监管的副局长担任，检查人员由医保监管稽核人员（含财务人员、联络员），第三方信息服务人员（远程协助）组成，检查小组成员原则上不少于10人。本地联络员全程陪同检查，第三方信息服务人员由市医保局通过购买服务方式安排（具体安排另行下发）。

　　（二）工作安排

　　1.信息数据提取与分析（9月底前）。规范提取检查对象在规定时间段检查范围内的全口径信息数据、医保全量数据，进行大数据分析，形成检前分析报告。

　　2.队伍集结（9月底前）。制定检查队伍花名册，按照队伍结构组成完成队伍集结，各组长负责对各组人员进行清点，联系信息工程师，建立工作联络群。各检查组制定经办机构、定点医药机构检查方案，布置检前任务。

　　3.现场检查（10月8日至10月25日）。各组长根据检查方案，组织队伍进入被检单位开展现场检查，原则上现场检查要完成问题复核工作，做到检查问题定性准确、证据确凿，同一时间段、同一违规问题的违规金额，可提供相关处理依据，在复核中予以抵扣，违规问题及违规金额需被检单位签字盖章确认，市医保局不再组织复核。现场检查结束时，检查组应当在讨论一致的基础上形成检查报告，将检查资料移交当地医保局。并同步将检查报告WORD版和PDF版、检查汇总表格（另行下发）报送至市医保局基金监管科。联系人：丛丽娜，联系电话：0735-2368898，电子邮箱：czybjjjjgk@163.com 。

　　4.结果处理（10月底前）。各辖区医保部门按照网格化管理原则，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、医疗服务协议等有关条款对违规问题处理到位。

　　5.其他事项。各检查组自行携带笔记本电脑、录音笔、执法记录仪等执法检查设备和检查文书，检查组人员往返及现场检查期间的费用由本单位按差旅费用解决，被检地医保局负责相关后勤保障联络工作。

　　四、检查要求

　　（一）精心组织实施。各检查组高度重视此次交叉检查行动，精心组织，科学制定检查方案，确保检查方案的可执行性，分解落实组员工作任务，加强协调配合，确保行动取得实效。

　　（二）规范检查程序。严格遵循《湖南省医疗保障基金监管飞行检查规程》等有关规定，规范相关检查工作程序，违规问题相关佐证资料要详实，证据链完整。检查报告所述违法违规问题性质明确，引用条款准确，违规费用金额准确，并具体到人次。检查结果需检查组成员与被检单位双方签字认可，确保检查过程客观公正，程序严谨。

　　（三）严守各项纪律。实施监督检查时，检查组相关人员签订保密承诺书。严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，不得利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请，不得私自与相关检查单位见面，不得泄露检查工作开展情况、检查对象的商业秘密等。

　　（四）严格后续处理。根据属地管理责任划分，严格做好检查发现问题的后续处理工作。对查实的医保违法违规问题，要根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及服务协议严肃处理。要组织定点医疗机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要组织全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。

　　附件：1.两定机构重点违法违规行为

　　2.2022年全省医保结算费用排名靠前重点药品、耗材

　　3.医保经办机构整治清单

　　郴州市医疗保障局

　　2023年9月1日