2022年，郴州市医保局在市委、市政府的领导下，深入学习贯彻落实习近平法治思想和党的二十大精神，及时传达贯彻落实中央、省委、市委关于法治建设各项决策部署，坚持增强依法治市、依法执政、依法行政意识，推进法治郴州、法治政府、法治社会一体建设，认真履行医疗保障职能，全面落实法治政府建设各项工作。现将2022年工作开展情况报告如下。
一、2022年度法治政府建设的主要举措及成效
（一）深入学习贯彻习近平法治思想，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责
一是提高站位抓落实。我局始终坚持将医保法治建设摆在医保工作全局的重要位置，主要负责人严格对标对表《湖南省贯彻落实<党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定>实施办法》文件要求，带头认真履行法治建设重要组织者、推动者和实践者职责，坚持统筹抓总体，重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重大任务亲自督导，有效推动我局法治建设各项工作开展。成立市医疗保障局推进法治郴州建设工作领导小组，局主要负责同志担任法治建设工作领导小组组长，切实履行法治政府建设第一责任人职责。将法治建设纳入全局工作计划，与医疗保障业务工作同部署、同安排、同推进。全年召开局党组会10次、局务会2次，研究解决法治政府建设中遇到的具体问题。把法治建设作为年度干部考核的重要内容，充分发挥考核评价“风向标”和“指挥棒”的作用，有力推动了法治政府各项工作任务的落实。二是强化学习抓落实。局党组坚决维护以习近平同志为核心的党中央权威和集中统一领导，全面贯彻落实党中央和省市关于法治建设的重大决策部署，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把学习宣传习近平法治思想作为党组理论学习中心组重要内容，全年开展2次法治专题学习。扎实开展精读《习近平法治思想学习纲要》《论坚持全面依法治国》活动，全体党员干部人手一册，坚持读原著、学原文、悟原理，通过对原著、原文的深入阅读、体悟，切实领会习近平法治思想的重大意义、核心要义、精神实质、丰富内涵和实践要求。举办深入学习宣传贯彻党的二十大精神专题读书班、集中宣讲报告会，传达学习全面依法治国的部署要求。认真落实国家工作人员学法考法制度，参学率、参考率、通过率均为100%。三是依法决策抓落实。认真落实《郴州市人民政府重大行政决策程序规定》，制定了《郴州市医疗保障局2022年度重大行政决策事项目录》，认真履行重大决策“公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定”的法定程序，积极征求人大代表、政协委员、专家学者和社会各界的意见建议，全年开展规范性文件合法性审查3次，公平竞争审查3次，风险评估1次，合法性审查率、公平竞争审查率、风险评估率均达到100%。
（二）完善制度建设，夯实依法行政工作基础
一是建立法律顾问制度。聘请了律师事务所专职律师为常年法律顾问，专门为我局提供法律服务和专业咨询以及法律知识培训等，充分发挥法律顾问在政府涉法事务中积极作用。二是落实公职律师制度。将符合条件的1名局内公职人员纳入公职律师管理范围，全面参与依法用权、法治审查、案件处理、纠纷解决、法治宣传教育等各项法治工作。三是落实“谁执法谁普法”责任制。组织全局干部职工参加“送法下乡、送政策下乡”主题活动，为群众普及医保知识，宣传医保惠民政策以及相关法律法规。印发《关于开展2022年医保基金监管集中宣传月活动实施方案》，紧紧围绕“织密基金监管网、共筑医保防护线”主题，在政府网站发布“医疗保险反欺诈倡议书”，创编短视频，在电视台开设“以案说法”“医保小课堂”等专题栏目，组织开展送政策进基层、进企业、进医药机构等活动，举办《条例》相关培训120余场，播放宣传短片近8万条次、发放宣传资料50143份，组织医保基金监管线上答题2万余人次。
（三）持续深化“放管服”改革，不断优化营商环境
一是经办服务有广度。深入推进高频服务事项“跨省通办”，全面落实异地联网直接结算要求，创新备案方式，简化手续，优化流程，积极进行联网直接结算定点医药机构的开通扩面。全市92家定点医疗机构实现住院费用跨省直接结算，43家定点医疗机构实现5个门诊慢特病跨省直接结算，75家定点医药机构实现普通门诊医疗费用跨省直接结算，均实现县市区全覆盖。深入推进湘赣边区域医保合作，我市与吉安市签署《医疗保障经办服务合作协议》，与赣州市签署《医疗保障发展合作备忘录》，推进高频服务事项“跨省通办”。二是经办服务有温度。在全省率先完成综合柜员子系统上线运行，制定《郴州市医疗保障综合柜员制经办规程》，推行“前台综合受理、后台分类办理、统一窗口出件”的综合柜员制，群众“进一扇门，取一个号，排一次队”即可办结医保业务，办事效率大幅提高。三是经办服务有深度。深入推进五级医保经办体系建设，全市共建成乡镇（街道）医保服务站159个，村（社区）医保服务点2389个（其中国家级、省级医保服务示范点4个），定点医药机构医保服务点538个，金融机构医保服务点27个，工业园区大型企业、厂矿医保服务点3个，学校医保服务点2个，外出务工人员医保流动服务点6个，提前实现省、市、县、乡（街道）、村（社区）五级医保经办体系全覆盖目标，打通服务群众“最后一公里”。
（四）强化基金监管，严格规范公正文明执法
一是部门协同齐推进。建立医保基金集中整治工作协调机制，设立郴州市集中整治工作协调机制办公室，先后出台联席会议制度、数据共享比对工作机制、问题线索移送通报会商工作机制、联合监督执纪制度等制度。建立定点医药机构考核评价和动态调整机制，进一步建立健全了常态化监管、联合监管、智能监管及信息共享、线索移送等基金监管长效机制，医保等14个相关职能部门发挥各自职能优势与市纪委监委协同联动。二是严厉整治强震慑。全市检查定点医药机构数2218家，检查覆盖率达到100%。聚焦4类重点机构和5个专科，持续开展专项检查和重点打击行动。及时总结提炼典型经验做法，其中《筑牢监管防线护住百姓“救命钱”》《郴州市智能监管百姓“救命钱”》等9篇典型经验做法报道被湖南日报等省级主流媒体宣传推介。三是创新手段提效能。通过大数据分析，从医疗机构药品费用结构、诊疗费用结构、检查检验费用结构等方面入手，筛查疑似数据，有效识别过度医疗、药物滥用、医疗行为异常等违规行为，实现精准定位，靶向整治。开展智能场景监管试点，选取嘉禾县开展智能场景监控全领域应用试点工作，实行“1+3+X”监管模式。将“人脸认证”和“监控取证”相结合，精准识别“冒名就医”“挂床住院”“虚假就医”等骗保行为，形成事前预警、事中控制和事后追溯的全过程智能监管。
二、法治建设工作中存在的主要问题
目前，我局法治政府建设工作取得了一些成绩，同时也还存在一些问题，没有组建专门的执法机构，缺少专业的执法人员等等。从打击欺诈骗保专项行动情况来看，部分协议医药机构存在违规问题，特别是民营医院，编造虚假病历，串换、克扣医保病人药品，挂床住院，以免费体检、免费供餐诱导参保人员住院等套取医保基金违规行为屡禁不止，以现有的医疗监管力量、监管手段和措施难以取得预期的监管效果。
三、2023年工作安排
2023年我局将深入学习贯彻党的二十大精神，坚持以习近平法治思想为引领，围绕中心工作，进一步加大依法行政和法治宣传教育工作力度，不断提高法治政府建设水平。
一是进一步加大学法力度。深入学习宣传习近平法治思想，持续深入开展宪法宣传教育，加大党内法规体系的学习，不断增强工作人员特别是领导干部依法决策、依法行政、依法办事的意识和能力。
二是进一步落实普法责任制。按照“谁执法、谁普法”的普法责任制要求，建立普法责任清单制度，强化责任落实，将普法工作融于医保工作之中。坚持集中法治宣传教育与经常性法治宣传教育相结合，积极开展法律进机关、进社区、进企业主题活动。
三是进一步推进严格规范公正文明执法。加强对行政执法人员的培训管理，提高执法人员执法的规范性、严格性。严格落实行政执法三项制度，做到执法事项公开及时全面，执法记录设备有保障，重大行政决定法制审核到位。
四是进一步提升医保服务效能。加强医保公共管理服务，强化服务意识，优化服务方式。落实“放管服”改革要求，探索实践“互联网+医保”。坚持传统服务方式与智能服务方式创新并行，提高线上服务适老化水平，优化线下服务模式，更好为人民群众提供公平可及、便捷高效、温暖舒心的医疗保障服务。
中共郴州市医疗保障局党组