郴州市医疗保障局 郴州市卫生健康委员会 关于扩大盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理省级试点实施范围的工作通知

发布时间: 2024-02-22 15:39 信息来源: 郴州医保 责任编辑:

  郴医保发〔2023〕32号

郴州市医疗保障局   郴州市卫生健康委员会

关于扩大盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理省级试点实施范围的工作通知


各县市区医疗保障局、卫生健康局,市医疗保障事务中心,相关定点医疗机构:

  为深入贯彻落实党的二十大精神和《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229 号)、《湖南省医疗保障局 湖南省中医药管理局关于印发进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的若干政策措施的通知》(湘医保发〔2022〕53号)等文件精神,报经省医保局同意,经研究,决定扩大盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理省级试点实施范围,现就有关事项通知如下。

  一、试点范围

  从2023年7月1日起,湘医保发〔2022〕5 号文件确定的盆腔炎(盆腔炎性疾病后遗症)、面瘫病(面神经炎)、项痹病(神经根型颈椎病)、尪痹病(类风湿关节炎)4个中医优势门诊病种按病种收付费管理在全市二级及以上中医医院推广(见附件1),4 个中医优势门诊病种的治疗参照住院管理和支付。实施过程中,如果上级出台新规定,从其规定。

  二、医保结算

  (一)结算标准。盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费标准在省二类基础上下调10%(见附件2)。各医疗机构应严格执行4个中医优势门诊病种的诊断及疗效评定标准、收付费标准和支付比例等,不得自行调整。

  (二)结算范围。门诊单病种医疗费用包括患者从确诊,按规定的中医药临床路径诊疗规范在门诊治疗,达到临床疗效出院的标准,整个过程中所发生的化验、检查、治疗、药品等各项医药费用支出。

  (三)支付规定

  1.参保患者在试点医疗机构发生的列入按病种收付费管理的政策范围内费用,不区分甲、乙类,不设起付线,不设项目自付比例。应由参保人员个人负担部分,以实际发生医疗费用、病种收费标准两者较低值为结算依据,基本医保统筹基金按病种付费标准支付,基金支付费用计入年度城镇职工或城乡居民医疗保险最高支付限额,超年度最高支付限额部分不予支付。医疗费用超出单病种收费标准的由试点医疗机构承担。参保人同一病种一个年度内限享受一次门诊按病种收付费,患者治疗终结后一个月内复发的,由原医疗机构提供一个周期的免费治疗。

  2.按病种支付比例低于70%的病种,其由患者自付的合规医疗费用,全额纳入大病保险合规费用范围,并按照规定比例进行支付;按病种支付比例已达到70%(含)以上的病种,不再纳入大病保险支付范围。按病种医保支付部分纳入年度最高支付限额管理。试点期间,异地就医患者不纳入按病种收付费范围。

  (四)以下情况医疗机构可不列入(或可退出)按病种收

  付费管理,须同时报经办机构备案:

  1.参保人员因病情需要转科或转院治疗,并符合转科或转院标准的;

  2.患者在同一次住院治疗过程中,因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因,导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的。

  未按要求向医保经办机构备案的,相关医疗费用医保基金不予支付,由试点医疗机构自行承担。

  三、工作要求

  (一)各医疗机构要完善医疗设施和人员配置,及时调整信息系统,准确上传费用明细,严格执行盆腔炎(盆腔炎性疾病后遗症)等4个中医优势门诊病种的临床诊断和疗效评价标准(见附件3)、中医临床路径(见附件4),规范开展中西医诊疗工作,保障医疗质量与安全。 对落实医保政策不力、违规使用医保基金的医疗机构,视情节严重程度给予暂停或取消门诊按病种收付费资格处理。

  (二)各医疗机构要加强医疗保障政策宣传,做好政策解读,规范引导社会预期,及时处置社会舆情,维护社会稳定和患者合法权益。

  (三)试点推广实施期间,如国家、省级医保部门出台相关规定,从其规定。各有关单位在执行过程中如遇重大问题,及时反馈至市医疗保障部门。

  附件:1.盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理扩大实施范围

  2.盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理支付标准

  3.盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理诊断及疗效评定标准

  4.盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理中医临床路径(试行)

  郴州市医疗保障局            郴州市卫生健康委员会

  2023年7月27日


附件1:盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理扩大实施范围.docx

附件2:盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理支付标准.docx

附件3:盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理诊断及疗效评定标准.docx

附件4:盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理的中医临床路径(试行).docx

 
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